Mandat autorisant le consentement à une demande de signification par voie électronique

Organisation/entreprise

Nom

Numéro BCE

Adresse e-mail

adresse d’élection de domicile électronique à laquelle l'organisme recevra les demandes de signification par voie électronique

Adresse

Rue et numéro

Code postal et commune

Représentant de l’organisation (mandant)

Prénom

Nom

Numéro du registre national

Carte d’identité (copie recto-verso)

Le mandant certifie qu’il/elle a qualité pour représenter la société.

Collaborateurs (mandataire)

Employé 1

Prénom

Nom

Numéro du registre national

Employé 2

Prénom

Nom

Numéro du registre national

Employé 3

Prénom

Nom

Numéro du registre national

Employé 4

Prénom

Nom

Numéro du registre national

Employé 5

Prénom

Nom

Numéro du registre national

Mission

Le mandant charge le mandataire de consentir ou non à une demande de signification par voie électronique. Le mandataire déclare accepter ce qui précède.

Fait à